Demande de dossier médical

La Polyclinique

Votre dossier médical, votre droit d’accès

 

 

Vous souhaitez avoir accès à votre dossier médical d’hospitalisation.

En application des dispositions réglementaires et pour garantir le respect de la confidentialité des informations médicales vous concernant, l’établissement a mis en place une procédure de communication des dossiers médicaux :

Vous voudrez bien :

      Télécharger le formulaire de demande de dossier médical

 

‚      l’adresser en joignant une photocopie de votre pièce d’identité et pour les ayants-droits joindre également une photocopie du livret de famille

 

au Directeur Général

ou

au Médecin Président de la Commission de Conciliation

de la Polyclinique du Parc, CS 60908 – Avenue des Sables, 49309 CHOLET CEDEX

 

– Si vous êtes le représentant légal pour une personne mineure ou pour une personne majeure sous tutelle, vous voudrez bien également justifier de votre qualité de tuteur.

– Si vous êtes l’ayant droit d’un patient aujourd’hui décédé, vous voudrez bien justifier également de votre qualité d’ayant droit et ainsi que le motif de votre demande. Le dossier vous sera transmis en l’absence de refus exprimé par le patient avant son décès.

 

Nous vous rappelons que vous pouvez avoir accès à votre dossier

  • Gratuitement en consultant sur place : en prenant rendez vous à la Permanence de la Commission de Conciliation (tel : 02 41 63 43 00)
  • par envoi à votre domicile (lettre recommandée avec AR) au prix de :
    • 0, 03 euros/ feuille photocopiée en noir et blanc
    • 0,16 euros/ feuille photocopiée en couleur
    • et 5,83 euros  pour frais d’envoi

 

Nous vous rappelons que ces données sont strictement confidentielles et qu’il convient d’être prudent quant à la divulgation de ces documents auprès des tiers (famille, entourage, employeur, banquier, assureur…).

 

Conformément à la loi, votre dossier vous sera communiqué au plus tard dans les 8 jours après réception de votre demande conforme, et au plus tôt après un délai de 48 heures.

Ce délai est porté à 2 mois si les informations médicales souhaitées datent de plus de 5 ans.